高額療養費制度

高額療養費制度とは、ひと月に医療機関や薬局の窓口で支払った額が、一定額を超えたときは、その超えた額が支給される制度です。負担の上限額（限度額）は、年齢と所得によって異なります。

国の制度改正による高額療養費制度の見直しは令和8年度と令和9年度の2段階にわけて実施されます。令和9年8月以降の見直しについては、厚生労働省ウェブサイトをご参照ください。

厚生労働省ウェブサイト「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

高額療養費の上限額が変わります

国の制度改正により、医療技術の進歩や高齢化に伴う医療費の増加を踏まえ、将来にわたり安心して医療を受けられる制度を維持するため、高額療養費の自己負担限度額が段階的（令和8年8月・令和9年8月）に見直されます。

新たに年間の上限額が新設されました

月ごとの自己負担額が積み上がっても、年間の上限額に達した後は、それ以上の医療費については、国民健康保険から還付を受けることができます。

年間上限は、8月～翌年7月の1年間で計算します。

注1：年間上限は、8月～翌年7月の1年間で計算します。

注2：「1％を加算」とは一定額を超える総医療費に対して1％の自己負担を求めることを示します。

注3：年収約200万円までの区分に該当すると確認された人は、年間上限41万円。

• 所得とは、「基礎控除後の総所得金額等」のことです。所得の申請がない場合は、所得区分アとみなされます。
• 4回目以降とは、過去12か月以内に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額のことです。

注1：年間上限は、8月～翌年7月の1年間で計算します。

注2：「1％を加算」とは一定額を超える総医療費に対して1％の自己負担を求めることを示します。

注3：年収約200万円までの区分に該当すると確認された人は年間上限41万円。

• 4回目以降とは、過去12か月以内に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額のことです。外来（個人単位）の限度額を超えた場合の支給は回数に含みません。
• 一般、低所得者I・IIの人は、外来（個人単位）の限度額を適用後に外来と入院（世帯単位）の限度額を適用します。
• 75歳到達月は、国民健康保険と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1になります。

一般

同じ世帯に住民税課税所得が145万円未満の70歳以上75歳未満の国保加入者がいる住民税課税世帯の人。また、住民税課税所得が145万円以上でも、70歳以上75歳未満の国保加入者の「基礎控除後の総所得金額等」の合計額が210万円以下の人。

低所得者II

同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税の人

低所得者I

同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除（公的年金は控除額82万6,500円。給与所得から10万円を控除）を差し引いたときに0円になる人

入院などにより医療費が高額になりそうなとき、限度額適用認定証を窓口で提示することによって、医療機関の窓口での支払いを負担の上限額までにとどめることができます。
限度額適用認定証の交付申請は、健康医療課または地域局で行うことができます。

マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証は不要です！

マイナンバーカードを健康保険証として使用する場合は、限度額適用認定証は不要です。（医療機関等で限度額認定適用認定証を提示しなくても、限度額が適用されます。）

注意：マイナ保険証を読み取るカードリーダー等を設置していない医療機関等では利用できません。

注意：国保税の滞納がある世帯の方は自動適用されません。

• 資格確認書
• マイナンバーがわかるもの

• この制度を利用するには、国民健康保険税の滞納がないことが条件となっています。納め忘れがある方は、納付のうえ申請してください。
• 発効期日は申請をされた月の初日からとなります。

• 月ごと（1日から末日まで）の受診について計算します。
• 2つ以上の病院・診療所にかかった場合は、別々に計算します。
• 同じ病院・診療所でも、歯科は別計算、外来・入院も別計算です。例えば、内科の入院で限度額まで支払ったとしても、歯科とその他の外来はそれぞれ限度額までの支払いが必要です。
• 病院や診療所から出た処方箋は、それぞれの病院や診療所の診察代と合算できます。
• 入院したときの食事代や保険がきかない差額ベッド代などは、支給の対象外です。

同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

同じ世帯で入院があった場合、外来・入院、医療機関、診療科の区別なく自己負担額を合算して限度額を超えた分が支給されます。

同じ世帯であれば、70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人を合算することができます。

1. 70歳以上75歳未満の人の限度額を計算
2. 1に70歳未満の人の合算対象額（21,000円以上の自己負担額）を加算
3. 70歳未満の人の限度額を適用して計算

基準日（毎年7月31日）において、高額療養費の区分が「一般」または「低所得者II」に属する70歳以上の方で、計算期間（前年の8月1日から7月31日までの1年間）における外来診療の自己負担額の合計金額が、年間上限額を超える場合に対象になります。

• 一般区分の外来年間上限は216,000円。
• 低所得者II区分の外来年間上限は96,000円。