介護保険関連「申請書ダウンロード」
介護保険の各種様式を、このページからダウンロードできます。
申請に必要な本人確認書類
マイナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書等
要介護認定・要支援認定申請書
介護保険の利用を申請するときの用紙です。
要介護認定・要支援認定申請書 (PDFファイル: 67.2KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
在宅で介護サービスを利用するときに必要な届出用紙です。
担当ケアマネジャーが決まったら、その事業所を市に届け出てください。また、事業所を変更するときも、市に届け出てください。
居宅サービス計画作成依頼(変更）届出書 (PDFファイル: 35.8KB)
負担限度額認定申請書・同意書
施設入所するとき、非課税世帯や資産の状況等の要件に該当する方が、食費・居住費の減免を受けるために認定証の交付を申請する書類です。
対象施設は、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院で、長期入所または短期入所の方が対象となります。
（デイサービス、デイケアなどの通所サービスは対象となりませんのでご注意ください。）
なお、申請時に預貯金等の資産を確認するための書類の添付が必要になっています。詳しくは下記リーフレット2ページ目の表をご覧ください。
（厚生労働省リーフレット）食費・部屋代の負担軽減の基準が変わります (PDFファイル: 747.7KB)
住宅改修費支給申請書
住宅改修に要した費用のうち、20万円を限度として、自己負担割合に応じて費用の7割から9割を、介護保険から支給を受けるための申請書類です。
事前に市へ申請し、完成後いったん改修費用の全額を利用者が負担し、保険給付分が後から支給されます。詳しくは、事前にケアマネジャーにご相談ください。
受領委任払い制度を利用される方は、受領委任専用の申請書と委任状を提出ください。
住宅改修費支給申請書（受領委任払い用） (PDFファイル: 61.9KB)
福祉用具購入費支給申請書
1年間（4月～翌3月）に10万円を限度として、福祉用具購入に要した費用のうち自己負担割合に応じて7割から9割が、介護保険から支給されます。そのための申請用紙です。
購入費の全額を利用者が負担し、保険給付分が後から支給されます。
福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 42.4KB)
受領委任払い制度を利用される方は、受領委任専用の申請書と委任状が必要です。
福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用） (PDFファイル: 41.6KB)
情報提供申請書
認定調査票・主治医意見書を請求するための申請用紙です。請求する際は、申請者に運転免許証などの身分証明書を提示していただきます。事業所からの請求の場合は、居宅サービ ス届出の確認をして交付します。
再交付申請書
介護保険の被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証等の再交付を申請する書類です。
窓口にて申請していただき、身元確認を行ったあと、その場で再交付します。
障害者控除対象者認定申請書
障害者手帳等の交付を受けていない方で、介護保険の要介護1から5の認定を受けている場合に、所得税・住民税の申告で障害者控除を受けるための証明書の発行を申請する書類です。
ただし、要介護1から5の認定を受けていても、寝たきり又はこれに準ずる状態でない場合や、認知症による日常生活上の支障がない場合は、証明書の発行ができない場合があります。
窓口で受け付け後、郵送にて7日以内に申請者あて送付します。
障害者控除対象者認定書交付申請書 (PDFファイル: 34.6KB)
おむつ代医療費控除証明書・おむつ使用証明書
傷病により、おおむね6か月以上寝たきり状態またはこれに準ずる状態である方で、治療のためにおむつの使用が必要と認められる場合は、所得税及び住民税の申告でおむつ代を医療費として控除を受けることができます。
医療費控除に係るおむつ使用証明書
要介護認定を受けており、一定の要件（注1）を満たす方については、市町村が要介護認定に係る主治医意見書の内容を確認した書類により、おむつにかかる費用を医療費控除の対象とすることができます。
（注1）一定の要件…おむつを使用した年に現に受けていた要介護認定の審査にあたり作成された主治医意見書において、「障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）」がB1、B2、C1、もしくはC2（寝たきり）であり、かつ、「失禁への対応」としてカテーテルを使用していること、または、尿失禁が「現在あるかまたは今後発生の可能性の高い状態」であること。
証明書の発行をご希望の方は、下記の申請書を印刷し、必要事項をご記入のうえ、介護保険課に提出してください。
要件を確認のうえ、証明書を郵送します（一定の要件を満たしていない場合は、証明できません）。
おむつ代医療費控除対象者確認申請書 (PDFファイル: 62.9KB)
おむつ使用証明書
医師が発行する「おむつ使用証明書」によっても、おむつにかかる費用を医療費控除の対象とすることができます。
「おむつ代医療費証明書」の発行の要件に該当しない方（おむつを使用した年に要介護認定を受けていなかった、一定の要件に該当しないなどの場合）は、こちらをご利用ください。
ご希望の方は、こちらの用紙を印刷し、かかりつけの医師に記載を依頼してください。（作成には手数料が必要です）
その他
介護保険課
〒667-8651
養父市八鹿町八鹿1675
電話番号：079-662-7603
ファックス番号：079-662-2601
更新日：2025年01月07日