○養父市介護予防ケアマネジメント実施要綱
平成29年3月28日
告示第33号
目次
第1章 総則(第1条・第2条)
第2章 事業の実施方法(第3条・第4条)
第3章 事業の運営及び介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準
第1節 基本方針(第5条)
第2節 運営に関する基準(第6条―第28条)
第3節 介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(第29条―第31条)
第4章 委託料(第32条・第33条)
第5章 指導監督等(第34条・第35条)
第6章 雑則(第36条)
附則
第1章 総則
(主旨)
第1条 この告示は、養父市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱(平成29年養父市告示第27号。以下「市総合事業実施要綱」という。)第15条第3項に規定する介護予防ケアマネジメントの実施に当たって遵守すべき基準のほか、介護予防ケアマネジメントの実施に関し必要な事項について定めるものとする。
第2章 事業の実施方法
(実施主体)
第3条 介護予防ケアマネジメントの実施主体は、養父市地域包括支援センター(以下「地域包括支援センター」という。)とする。
2 地域包括支援センターは、介護予防ケアマネジメントの一部を、指定居宅介護支援事業者に委託することができる。
3 地域包括支援センターは、介護予防ケアマネジメントの一部を委託する上で必要な情報を当該介護予防ケアマネジメント受託者に提供しなければならない。
4 地域包括支援センターは、介護予防ケアマネジメント受託者に次章に定める基準のうち介護予防ケアマネジメントの一部を委託する上で必要な基準を遵守させなければならない。
(介護予防ケアマネジメントの類型)
第4条 介護予防ケアマネジメントは、利用者の心身の状況、その置かれている環境、提供を希望するサービス又は参加を希望する活動等に応じて次の各号に掲げるいずれかにより実施する。
(1) 原則的ケアマネジメント 地域支援事業実施要綱(平成18年6月9日老発第0609001号厚生労働省老健局長通知の別紙。以下「国実施要綱」という。)別記1の第2の1(1)イ(エ)④(a)に定めるところにより、介護保険相当サービスを利用する対象者(介護保険相当サービスとその他の介護予防・生活支援サービスを組み合わせて利用する者を含む)に対して、介護予防支援に相当するケアマネジメントを行うことをいう。
(2) 簡略型ケアマネジメントA 国実施要綱別記1の第2の1(1)イ(エ)④(b)に定めるところにより、介護予防・生活支援サービスのうち介護保険相当サービスを除く介護予防・生活支援サービスを利用する対象者(簡略型ケアマネジメントBの対象者を除く)に対し、原則的マネジメントからサービス担当者会議等を省略したケアマネジメントを行うことをいう。
(3) 簡略型ケアマネジメントB 国実施要綱別記1の第2の1(1)イ(エ)④(c)に定めるところにより、介護予防・生活支援サービスのうち助け合い訪問事業、地域のつどい事業及びその他生活支援サービス(これらのうち複数を組み合わせて利用する場合を含む)のみ利用するものに対し、サービスの利用開始時のみケアマネジメントを行うことをいう。
第3章 事業の運営及び介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準
第1節 基本方針
(基本方針)
第5条 介護予防ケアマネジメントは、その利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことのできるように配慮して行われるものでなければならない。
2 介護予防ケアマネジメントは、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、利用者の自立に向けて設定された目標を達成するために、適切な保健医療サービス及び福祉サービス並びに地域の予防活動等(地域における予防活動、就業、ボランティア、趣味活動等をいう。以下同じ。)の場が、当該目標を踏まえ、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われるものでなければならない。
3 地域包括支援センターは、介護予防ケアマネジメントの提供に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供されるサービスが特定の種類又は特定の総合事業実施事業者(総合事業を実施する事業者をいう。以下同じ。)に不当に偏することのないよう、公正中立に行わなければならない。
4 地域包括支援センターは、事業の運営に当たっては、市、指定居宅介護支援事業者、指定介護予防支援事業者、指定介護予防サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、介護保険施設、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号)第51条の17第1項第1号に規定する指定特定相談支援事業者、住民による自発的な活動によるサービス及び地域の予防活動等を含めた地域における様々な取組を行う者等との連携に努めなければならない。
5 地域包括支援センターは、指定介護予防支援と緊密に連携しつつ、介護予防ケアマネジメントを実施しなければならない。
第2節 運営に関する基準
(内容及び手続の説明及び同意)
第6条 地域包括支援センターは、介護予防ケアマネジメントの提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、第16条に規定する運営規程の概要その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該提供の開始について利用申込者の同意を得なければならない。
2 地域包括支援センターは、介護予防ケアマネジメントの提供の開始に際し、あらかじめ、介護予防ケアプラン(介護予防ケアマネジメントに基づくケアプランをいう。以下同じ。)が前条に規定する基本方針及び利用者の希望に基づき作成されるものであり、利用者は複数の介護予防・生活支援サービス事業者を紹介するよう求めることができること等につき説明を行い、理解を得なければならない。
3 地域包括支援センターは、介護予防ケアマネジメントの提供の開始に際して、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、利用者について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、担当職員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えるよう求めなければならない。
ア 地域包括支援センターの使用に係る電子計算機と利用申込者又はその家族の使用に係る電子計算機とを接続する電気通信回線を通じて送信し、受信者の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに記録する方法
イ 地域包括支援センターの使用に係る電子計算機に備えられたファイルに記録された第1項に規定する重要事項を電気通信回線を通じて利用申込者又はその家族の閲覧に供し、当該利用申込者又はその家族の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに当該重要事項を記録する方法(電磁的方法による提供を受ける旨の承諾又は受けない旨の申出をする場合にあっては、地域包括支援センターの使用に係る電子計算機に備えられたファイルにその旨を記録する方法)
(2) 磁気ディスク、シー・ディー・ロムその他これらに準ずる方法により一定の事項を確実に記録しておくことができる物をもって調製するファイルに第1項に規定する重要事項を記録したものを交付する方法
5 前項に掲げる方法は、利用申込者又はその家族がファイルへの記録を出力することによる文書を作成することができるものでなければならない。
6 第4項(1)の「電子情報処理組織」とは、地域包括支援センターの使用に係る電子計算機と、利用申込者又はその家族の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。
(2) ファイルへの記録の方式
(提供拒否の禁止)
第7条 地域包括支援センターは、正当な理由なく介護予防ケアマネジメントの提供を拒んではならない。
(サービス提供困難時の対応)
第8条 地域包括支援センターは、当該地域包括支援センターの通常の事業の実施地域(当該地域包括支援センターが通常時に介護予防ケアマネジメントを提供する地域をいう。以下同じ。)等を勘案し、利用申込者に対し自ら適切な介護予防ケアマネジメントを提供することが困難であると認めた場合は、必要な措置を講じなければならない。
(資格等の確認)
第9条 地域包括支援センターは、介護予防ケアマネジメントの提供を求められた場合には、その者の提示する被保険者証によって、被保険者資格、要支援認定等(要支援認定又は事業対象者の認定をいう。以下同じ。)の有無及び要支援認定等の有効期間を確かめるものとする。
(要支援認定等の申請に係る援助)
第10条 地域包括支援センターは、被保険者の要支援認定等に係る申請について、利用申込者の意思を踏まえ、必要な協力を行わなければならない。
2 地域包括支援センターは、介護予防ケアマネジメントの提供の開始に際し、要支援認定等を受けていない利用申込者については、要支援認定等の申請が既に行われているかどうかを確認し、申請が行われていない場合は、当該利用申込者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行わなければならない。
3 地域包括支援センターは、要支援認定等の更新の申請が、遅くとも当該利用者が受けている要支援認定等の有効期間の満了日の三十日前には行われるよう、必要な援助を行わなければならない。
(身分を証する書類の携行)
第11条 地域包括支援センターは、当該地域包括支援センターの担当職員(介護予防ケアマネジメントを担当する地域包括支援センターの職員をいう。以下同じ。)に身分を証する書類を携行させ、初回訪問時及び利用者又はその家族から求められたときは、これを提示すべき旨を指導しなければならない。
(1) 委託に当たっては、中立性及び公正性の確保を図るため地域包括支援センター運営協議会の議を経なければならないこと。
(2) 委託に当たっては、適切かつ効率的に介護予防ケアマネジメントの業務が実施できるよう委託する業務の範囲や業務量について配慮すること。
(3) 委託する指定居宅介護支援事業者は、介護予防ケアマネジメントの業務に関する知識及び能力を有する介護支援専門員が従事する指定居宅介護支援事業者でなければならないこと。
(利用者に対する介護予防ケアプラン等の書類の交付)
第13条 地域包括支援センターは、毎月、市長(法第115条の45の3第6項の規定により同条第5項の規定による審査及び支払に関する事務を国民健康保険団体連合会(国民健康保険法(昭和33年法律192号)第45条第5項に規定する国民健康保険団体連合会をいう。以下同じ。)に委託している場合にあっては、当該国民健康保険団体連合会)に対し、介護予防ケアプランにおいて位置付けられている介護保険相当サービスのうち法定代理受領サービス(法第115条の45の3第3項の規定によりサービス事業支給費(同条第1項の第一号事業支給費をいう。以下同じ。)が利用者に代わり当該指定事業者に支払われる場合の当該サービス事業支給費に係る指定サービスをいう。)として位置付けたものに関する情報を記載した文書を提出しなければならない。
(利用者に対する介護予防ケアプラン等の書類の交付)
第14条 地域包括支援センターは、要支援認定等を受けている利用者が要介護認定を受けた場合その他利用者からの申出があった場合には、当該利用者に対し、直近の介護予防ケアプラン及びその実施状況に関する書類を交付しなければならない。
(利用者に関する市長への通知)
第15条 地域包括支援センターは、介護予防ケアマネジメントを受けている利用者が次のいずれかに該当する場合は、遅滞なく、意見を付してその旨を市長に通知しなければならない。
(1) 正当な理由なしにサービスの利用に関する指示に従わないこと等により、心身の状況を悪化させたと認められるとき。
(2) 偽りその他不正の行為によって総合事業サービス(総合事業に基づき提供されるサービスをいう。以下同じ。)を利用し、又は利用しようとしたとき。
(運営規程)
第16条 地域包括支援センターは、次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する規程(以下「運営規程」という。)として次に掲げる事項を定めるものとする。
(1) 事業の目的及び運営の方針
(2) 担当職員の職種、員数及び職務内容
(3) 営業日及び営業時間
(4) 介護予防ケアマネジメントの提供方法及び内容
(5) 通常の事業の実施地域
(6) その他運営に関する重要事項
(勤務体制の確保)
第17条 地域包括支援センターは、利用者に対し適切な介護予防ケアマネジメントを提供できるよう、担当職員その他の従業者の勤務の体制を定めておかなければならない。
2 地域包括支援センターは、当該地域包括支援センターの担当職員によって介護予防ケアマネジメントの業務を提供しなければならない。ただし、担当職員の補助の業務についてはこの限りでない。
3 地域包括支援センターは、担当職員の資質の向上のために、その研修の機会を確保しなければならない。
(設備及び備品等)
第18条 地域包括支援センターは、事業を行うために必要な広さの区画を有するとともに、介護予防ケアマネジメントの提供に必要な設備及び備品等を備えなければならない。
(従業者の健康管理)
第19条 地域包括支援センターは、担当職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行わなければならない。
(掲示)
第20条 地域包括支援センターは、見やすい場所に、運営規程の概要、担当職員の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示しなければならない。
(秘密保持)
第21条 地域包括支援センターの担当職員その他の従業者は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしてはならない。
2 地域包括支援センターは、担当職員その他の従業者であった者が、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことのないよう、必要な措置を講じなければならない。
3 地域包括支援センターは、サービス担当者会議(第30条(3)ア(ウ)に規定するサービス担当者会議をいう。)等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得ておかなければならない。
(広告)
第22条 地域包括支援センターは、地域包括支援センターについて広告をする場合においては、その内容が虚偽又は誇大なものであってはならない。
(総合事業実施事業者等からの利益収受の禁止等)
第23条 地域包括支援センターの管理責任者は、介護予防ケアプランの作成又は変更に関し、当該地域包括支援センターの担当職員に対して特定の総合事業実施事業者等によるサービスを位置付けるべき旨の指示等を行ってはならない。
2 地域包括支援センターの担当職員は、介護予防ケアプランの作成又は変更に関し、利用者に対して特定の総合事業実施事業者等によるサービスを利用すべき旨の指示等を行ってはならない。
3 地域包括支援センター及びその従業者は、介護予防ケアプランの作成又は変更に関し、利用者に対して特定の総合事業実施事業者等によるサービスを利用させることの対償として、当該総合事業実施事業者等から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。
(苦情処理)
第24条 地域包括支援センターは、自ら提供した介護予防ケアマネジメント又は自らが介護予防ケアプランに位置付けた介護予防ケアマネジメント関連サービス・活動(第30条(1)オに規定する介護予防ケアマネジメント関連サービス・活動をいう。)に対する利用者及びその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応しなければならない。
2 地域包括支援センターは、前項の苦情を受け付けた場合は、当該苦情の内容等を記録しなければならない。
3 地域包括支援センターは、提供した介護予防ケアマネジメントに係る利用者からの苦情に関して市が行う調査に協力するとともに、市から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行わなければならない。
4 地域包括支援センターは、市からの求めがあった場合には、前項の改善の内容を市に報告しなければならない。
(事故発生時の対応)
第25条 地域包括支援センターは、利用者に対する介護予防ケアマネジメントの提供により事故が発生した場合には速やかに市、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じなければならない。
2 地域包括支援センターは、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録しなければならない。
3 地域包括支援センターは、利用者に対する介護予防ケアマネジメントの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行わなければならない。
(会計の区分)
第26条 地域包括支援センターは、地域包括支援センターごとに経理を区分するとともに、介護予防ケアマネジメントの事業の会計とその他の事業の会計とを区分しなければならない。
(記録の整備)
第27条 地域包括支援センターは、従業者、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備しておかなければならない。
2 地域包括支援センターは、利用者に対する介護予防ケアマネジメントの提供に関する次に掲げる記録を整備し、その完結の日から5年間保存しなければならない。
(1) 第30条(3)ア(ケ)及びイ(ケ)に規定する総合事業実施事業者等との連絡調整に関する記録
(2) 個々の利用者ごとに次に掲げる事項を記載した介護予防ケアマネジメント台帳
ア 介護予防ケアプラン
イ 第30条(2)イに規定するアセスメントの結果の記録
ウ 第30条(3)ア(ウ)に規定するサービス担当者会議等の記録
エ 第30条(3)ア(コ)及びイ(コ)に規定する評価の結果の記録
オ 第30条(3)ア(ケ)に規定するモニタリングの結果の記録
(3) 第15条に規定する市町村への通知に係る記録
(4) 第24条第2項に規定する苦情の内容等の記録
(5) 第25条第2項に規定する事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録
(事業の廃止又は休止の届出及び便宜の供与)
第28条 地域包括支援センターは、介護予防ケアマネジメントの事業を廃止し、又は休止しようとするときは、その廃止又は休止の日の1ヶ月前までに、次に掲げる事項を市長へ届け出なければならない。
(1) 廃止し、又は休止しようとする年月日
(2) 廃止し、又は休止しようとする理由
(3) 現に介護予防ケアマネジメントを受けている者に対する措置
(4) 休止しようとする場合にあっては、休止の予定期間
2 地域包括支援センターは、前項の規定による事業の廃止又は休止の届出をしたときは、当該届出の日の前1ヶ月以内に当該介護予防ケアマネジメントを受けていた者であって、当該事業の廃止又は休止の日以後においても引き続き当該介護予防ケアマネジメントに相当するサービスの提供を希望する者に対し、必要なサービスが継続的に提供されるよう、指定居宅介護支援事業所その他関係者との連絡調整その他の便宜の提供を行わなければならない。
第3節 介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準
(介護予防ケアマネジメントの基本取扱方針)
第29条 介護予防ケアマネジメントは、利用者の介護予防に資するよう行われるとともに、医療サービスとの連携に十分配慮して行わなければならない。
2 地域包括支援センターは、介護予防の効果を最大限に発揮し、利用者が生活機能の改善を実現するための適切なサービスを選択できるよう、目標志向型の介護予防ケアプランを実施しなければならない。
3 地域包括支援センターは、自らその提供する介護予防ケアマネジメントの質の評価を行い、常にその改善を図らなければならない。
(1) 通則
ア 地域包括支援センターの管理責任者は、担当職員に介護予防ケアプランの作成に関する業務を担当させるものとする。
イ 介護予防ケアマネジメントの提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法、地域の予防活動等への参加方法等について、理解しやすいように説明を行う。
ウ 担当職員は、介護予防ケアプランの作成に当たっては、利用者の自立した日常生活の支援を効果的に行うため、利用者の心身又は家族の状況等に応じ、継続的かつ計画的に、総合事業サービス、総合事業サービス以外の保健医療サービス若しくは福祉サービス(以下「総合事業以外保健医療・福祉サービス」という。)、住民による自発的な活動によるサービス(以下「住民サービス」という。)等の利用又は地域の予防活動等への参加が行われるようにしなければならない。
エ 担当職員は、介護予防ケアプランの作成に当たっては、利用者の日常生活全般を支援する観点から、総合事業以外保健医療・福祉サービス、住民サービス等の利用又は地域の予防活動等への参加も含めて介護予防ケアプラン上に位置付けるよう努めなければならない。
オ 担当職員は、介護予防ケアプランの作成の開始に当たっては、利用者によるサービス又は活動の選択に資するよう、当該地域における総合事業サービス、総合事業以外保健医療・福祉サービス、住民サービス等及び地域の予防活動等(以下「介護予防ケアマネジメント関連サービス・活動」という。)の内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族に対して提供するものとする。
(2) アセスメント
ア 担当職員は、介護予防ケアプランの作成に当たっては、適切な方法により、利用者について、その有している生活機能や健康状態、その置かれている環境等を把握した上で、次に掲げる各領域ごとに利用者の日常生活の状況を把握し、利用者及び家族の意欲及び意向を踏まえて、生活機能の低下の原因を含む利用者が現に抱える問題点を明らかにするとともに、介護予防の効果を最大限に発揮し、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援すべき総合的な課題を把握しなければならない。
(ア) 運動及び移動
(イ) 家庭生活を含む日常生活
(ウ) 社会参加並びに対人関係及びコミュニケーション
(エ) 健康管理
イ 担当職員は、アに規定する解決すべき課題の把握(以下「アセスメント」という。)に当たっては、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して行わなければならない。この場合において、担当職員は、面接の趣旨を利用者及びその家族に対して十分に説明し、理解を得なければならない。
(3) 介護予防ケアプランの作成、モニタリング、評価等
次に掲げる介護予防ケアマネジメントの類型に応じて、介護予防ケアプランを作成する。
ア 原則的ケアマネジメント
(ア) 原則的ケアマネジメントにおいては、介護予防支援に準じた形で、介護保険相当サービスの利用者に係る介護予防ケアプランの作成、モニタリング、評価等を行う。
(イ) 担当職員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメントの結果、利用者が目標とする生活、専門的観点からの目標と具体策、利用者及びその家族の意向、それらを踏まえた具体的な目標、その目標を達成するための支援の留意点、本人、総合事業実施事業者、総合事業以外の保健医療・福祉サービス、住民サービス等を提供する者、地域の予防活動等の場を提供する者等が目標を達成するために行うべき支援内容並びにその期間等を記載した介護予防ケアプランの原案を作成しなければならない。
(ウ) 担当職員は、サービス担当者会議(担当職員が介護予防ケアプランの作成のために、利用者及びその家族の参加を基本としつつ、介護予防ケアプランの原案に位置付けた介護予防ケアマネジメント関連サービス・活動の担当者(以下「サービス・活動担当者」という。)を召集して行う会議をいう。以下同じ。)の開催により、利用者の状況等に関する情報をサービス・活動担当者と共有するとともに、当該介護予防ケアプランの原案の内容について、サービス・活動担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、やむを得ない理由がある場合については、サービス・活動担当者に対する照会等により意見を求めることができるものとする。
(エ) 担当職員は、介護予防ケアプランの原案に位置付けた介護予防ケアマネジメント関連サービス・活動について、サービス事業支給費の対象となるかどうかを区分した上で、当該介護予防ケアプランの原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得なければならない。
(オ) 担当職員は、介護予防ケアプランを作成した際には、当該介護予防ケアプランを利用者及びサービス・活動担当者に交付しなければならない。
(カ) 担当職員は、介護予防ケアプランに位置付けた指定事業者等に対して、指定事業者の指定基準において位置付けられている個別サービス計画の提出を求めるものとする。
(キ) 担当職員は、指定事業者等に対して、介護予防ケアプランに基づき、指定基準において位置付けられている個別サービス計画の作成を指導するとともに、サービスの提供状況や利用者の状態等に関する報告を少なくとも1ヶ月に1回、聴取しなければならない。
(ク) 担当職員は、サービス・活動担当者等から利用者に係る情報の提供を受けたときその他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供するものとする。
(ケ) 担当職員は、介護予防ケアプランの作成後、介護予防ケアプランの実施状況の把握(利用者についての継続的なアセスメントを含む。以下「モニタリング」という。)を行い、必要に応じて介護予防ケアプランの変更、総合事業実施事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うものとする。
(コ) 担当職員は、介護予防ケアプランに位置づけた期間が終了するときは、当該プランの目標の達成状況について評価しなければならない。
(サ) 担当職員は、モニタリングに当たっては、利用者及びその家族、総合事業実施事業者等との連絡を継続的に行うこととし、特段の事情のない限り、次に定めるところにより行わなければならない。
a 少なくともサービスの提供を開始する月の翌月から起算して3ヶ月に1回及びサービスの評価期間が終了する月並びに利用者の状況に著しい変化があったときは、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接すること。
b 利用者の居宅を訪問しない月においては、可能な限り、通所型サービスに係る事業所を訪問する等の方法により利用者に面接するよう努めるとともに、当該面接ができない場合にあっては、電話等により利用者との連絡を実施すること。
c 少なくとも1ヶ月に1回、モニタリングの結果を記録すること。
(シ) 担当職員は、次に掲げる場合においては、サービス担当者会議の開催により、介護予防ケアプランの変更の必要性について、サービス・活動担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、やむを得ない理由がある場合については、サービス・活動担当者に対する照会等により意見を求めることができるものとする。
a 要支援認定を受けている利用者が要支援更新認定を受けた場合
b 要支援認定を受けている利用者が法第33条の2第1項に規定する要支援状態区分の変更の認定を受けた場合
c 事業対象者が、事業対象者の特定の更新を受けた場合
イ 簡略型ケアマネジメントA
(ア) 簡略型ケアマネジメントAにおいては、原則としてサービス担当者会議を省略できるとともに、必要時にモニタリングを実施することによって、介護保険相当サービスの利用者以外のサービスを利用する利用者(簡略型ケアマネジメントBの対象者を除く)に係る簡略化された介護予防ケアプラン(以下「簡略化ケアプラン」という。)の作成、モニタリング、評価等を行う。
(イ) 担当職員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメントの結果、利用者が目標とする生活、専門的観点からの目標と具体策、利用者及びその家族の意向、それらを踏まえた具体的な目標、その目標を達成するための支援の留意点、本人、総合事業実施事業者、総合事業以外の保健医療・福祉サービス、住民サービス等を提供する者、地域の予防活動等の場を提供する者等が目標を達成するために行うべき支援内容並びにその期間等を記載した簡略化ケアプランの原案を作成しなければならない。
(ウ) 担当職員は、サービス・活動担当者に対する照会等により、利用者の状況等に関する情報をサービス・活動担当者と共有するとともに、当該簡略化ケアプランの原案の内容について、サービス・活動担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、必要があると認める場合については、サービス担当者会議の開催により意見を求めることができるものとする。
(エ) 担当職員は、簡略化ケアプランの原案に位置付けた介護予防ケアマネジメント関連サービス・活動について、サービス事業支給費の対象となるかどうかを区分した上で、当該簡略化ケアプランの原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得なければならない。
(オ) 担当職員は、簡略化ケアプランを作成した際には、当該簡略化ケアプランを利用者及びサービス・活動担当者に交付しなければならない。
(カ) 担当職員は、簡略化ケアプランに位置付けた生活機能向上サービスの受託者が、その基準において位置付けられている個別サービス計画(以下「個別サービス計画」という。)を作成している場合は、その提出を求めるものとする。
(キ) 担当職員は、必要に応じて、簡略化ケアプランに基づき、個別サービス計画の作成を指導するとともに、サービスの提供状況や利用者の状態等に関する報告を少なくともに1ヶ月に1回、聴取しなければならない。
(ク) 担当職員は、サービス・活動担当者等から利用者に係る情報の提供を受けたときその他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供するものとする。
(ケ) 担当職員は、簡略化ケアプランの作成後、モニタリングを行い、必要に応じて簡略化ケアプランの変更、総合事業実施事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うものとする。
(コ) 担当職員は、簡略化ケアプランに位置づけた期間が終了するときは、当該プランの目標の達成状況について評価しなければならない。
(サ) 担当職員は、モニタリングに当たっては、利用者及びその家族、総合事業実施事業者等との連絡を継続的に行うこととし、特段の事情のない限り、ア(コ)に準じて行わなければならない。
(シ) 担当職員は、次に掲げる場合においては、サービス・活動担当者に対する照会等により、簡略化ケアプランの変更の必要性について、サービス・活動担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、必要があると認める場合については、サービス担当者会議の開催により意見を求めることができるものとする。
a 要支援認定を受けている利用者が要支援更新認定を受けた場合
b 要支援認定を受けている利用者が法第33条の2第1項に規定する要支援状態区分の変更の認定を受けた場合
c 事業対象者が、事業対象者の特定の更新を受けた場合
ウ 簡略型ケアマネジメントB
(ア) 簡略型ケアマネジメントBは、基本的に、介護保険相当サービス及び生活機能向上サービス以外のサービスを利用するものに対して、サービスの利用又は地域の予防活動等への参加の開始時にのみ行われるケアマネジメントであり、簡略化ケアプランを作成するとともに、原則として、モニタリングや評価は行わない。
(イ) 担当職員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメントの結果、利用者が目標とする生活、利用者及びその家族の意向、それらを踏まえた具体的な目標、本人、総合事業その他保健医療・福祉サービス、住民サービス等を提供する者、地域の予防活動等の場を提供する者等が目標を達成するために行うべき支援内容等を記載した簡略化ケアプランの原案を作成しなければならない。
(ウ) 担当職員は、サービス・活動担当者に対する照会等により、利用者の状況等に関する情報をサービス・活動担当者と共有するとともに、当該簡略化ケアプランの原案の内容について、サービス・活動担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。
(エ) 担当職員は、当該簡略化ケアプランの原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得なければならない。
(オ) 担当職員は、簡略化ケアプランの内容に沿って、利用者が、継続的かつ主体的に、総合事業その他保健医療・福祉サービス、住民サービス等を利用又は地域の予防活動等へ参加できるよう、サービス・活動担当者と調整を行うなど、必要な支援を行うものとする。
(カ) 担当職員は、(オ)に規定するサービス・活動担当者との調整の後、少なくとも1月に1回(介護予防・生活支援サービス以外のサービス・活動にあっては、必要に応じて)、サービス・活動担当者から、サービスの利用又は地域の予防活動等への参加状況の報告を受けるものとする。
(キ) 担当職員は、サービス・活動担当者等から利用者に係る情報の提供を受けたときその他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供するものとする。
(ク) 担当職員は、簡略化ケアプランを作成した際には、当該簡略化ケアプランを利用者に交付するとともに、利用者の希望により、利用者自身がサービス・活動担当者に簡略化ケアプランを交付できる旨を、利用者に対して説明するものとする。
(ケ) 地域包括支援センターは、利用者が、総合事業以外保健医療・福祉サービス、住民サービス等の利用又は地域の予防活動等への参加につながった後であって、利用者の心身の状況に変化があった場合その他必要な場合には、支援を再開できる体制を構築するものとする。
(4) 他の事業者等との連携等
ア 担当職員は、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが総合的かつ効率的に提供された場合においても、利用者がその居宅において日常生活を営むことが困難となったと認める場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、利用者の要介護認定に係る申請について必要な支援を行い、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行うものとする。
イ 担当職員は、介護保険施設等から退院又は退所しようとする要支援者又は事業対象者から依頼があった場合には、居宅における生活へ円滑に移行できるよう、あらかじめ、介護予防ケアプランの作成等の援助を行うものとする。
ウ 担当職員は、利用者に管理すべき疾患があって、サービスの利用等に当たって医師又は歯科医師の判断が必要と考えられる場合その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師又は歯科医師の意見を求めなければならない。
エ 担当職員は、利用者が提示する被保険者証に、法第73条第2項に規定する認定審査会意見についての記載がある場合には、利用者にその趣旨を説明し、理解を得た上で、その内容に沿って介護予防ケアプランを作成しなければならない。
オ 担当職員は、要支援認定等を受けている利用者が要介護認定を受けた場合には、指定居宅介護支援事業者と当該利用者に係る必要な情報を提供する等の連携を図るものとする。
カ 地域包括支援センターは、法第115条の48第4項の規定に基づき、同条第1項に規定する会議(以下「地域ケア会議」という。)から、同条第2項の検討を行うための資料又は情報の提供、意見の開陳その他必要な協力の求めがあった場合には、これに協力するよう努めなければならない。
(介護予防ケアマネジメントの提供に当たっての留意点)
第31条 介護予防ケアマネジメントの実施に当たっては、介護予防の効果を最大限に発揮できるよう次に掲げる事項に留意しなければならない。
(1) 単に運動機能や栄養状態、口腔機能といった特定の機能の改善だけを目指すものではなく、これらの機能の改善や環境の調整などを通じて、利用者の日常生活の自立のための取組を総合的に支援することによって生活の質の向上を目指すこと。
(2) 利用者による主体的な取組を支援し、常に利用者の生活機能の向上に対する意欲を高めるよう支援すること。
(3) 具体的な日常生活における行為について、利用者の状態の特性を踏まえた目標を、期間を定めて設定し、利用者、サービス提供者等とともに目標を共有すること。
(4) 利用者の自立を最大限に引き出す支援を行うことを基本とし、利用者のできる行為は可能な限り本人が行うよう配慮すること。
(5) サービス担当者会議、地域ケア会議等を通じて、多くの種類の専門職の連携により、地域における様々な総合事業以外保健医療・福祉サービス、住民サービス等又は地域の予防活動等の利用も含めて、介護予防に資する取組を積極的に活用すること。
(6) 予防給付及び介護給付と連続性及び一貫性を持った支援を行うよう配慮すること。
(7) 介護予防ケアプランの策定に当たっては、利用者の個別性を重視した効果的なものとすること。
(8) 機能の改善の後についてもその状態の維持への支援に努めること。
(9) セルフケアマネジメントの推進を図るため、介護予防の効果が期待できる利用者に対して、介護予防手帳を積極的に活用することとし、アセスメントの段階から、利用者の興味・関心に基づいた生活の目標を立て、活動計画を作成し、活動経過を記録しながら利用者、家族、介護予防ケアマネジメント受託者、総合事業実施事業者等で情報共有できるようにすること。なお、簡略型ケアマネジメントBを実施した利用者については、原則として介護予防手帳を交付するものとする。
第4章 委託料
(委託料の支払)
第32条 市長は、居宅要支援被保険者等が、介護予防ケアマネジメント受託者から介護予防ケアマネジメントを受けたときは、介護予防ケアマネジメント受託者に対し、介護予防ケアマネジメントの実施に要する費用について、介護予防ケアマネジメントに係る委託料(以下「介護予防ケアマネジメント委託料」という。)を支払う。
2 介護予防ケアマネジメント委託料の額は、市総合事業実施要綱第15条第2項に定める支給費に相当する額とする。
3 住所地特例適用被保険者に係る介護予防ケアマネジメント委託料は、他の保険者との財政調整にかかわらず、第2項に定める額とする。
5 市長は、前項の規定による審査及び支払に関する事務を国民健康保険団体連合会に委託することができる。
(返還)
第33条 市長は、この要綱の規定に違反した者又は偽りその他不正の手段により委託料の支払を受けた者があるときは、支払った委託料の全部又は一部の返還を命ずることができる。
第5章 指導監督等
(報告・調査等)
第34条 市長は、必要と認めるときは、地域包括支援センター及び介護予防ケアマネジメント受託者に対して事業の実施状況について説明若しくは報告を求め、又はこれに関する帳簿その他の関係書類を閲覧し、調査若しくは指導を行うことができる。
2 地域包括支援センター及び介護予防ケアマネジメント受託者は、市長が行う指導を遵守しなければならない。
(契約の解除)
第35条 市長は、次のいずれかに該当するときは、介護予防ケアマネジメント受託者との間で締結する介護予防ケアマネジメントの委託に係る契約(以下「介護予防ケアマネジメント委託契約」という。)を解除することができる。
(1) 介護予防ケアマネジメント受託者が、介護予防ケアマネジメント委託契約に関する事項に違反したとき。
(2) 介護予防ケアマネジメント受託者が、介護予防ケアマネジメントを遂行することが困難であると市長が認めたとき。
第6章 雑則
(委任)
第36条 この告示に定めるもののほか、介護予防ケアマネジメントの実施に関し必要な事項は、市長が別に定める。
附則
この告示は、平成29年4月1日から施行する。
附則(平成30年告示第74号)
この告示は、公布の日から施行し、平成30年4月1日から適用する。