様式第１号（第５条関係）（表面）
年　　月　　日
養父市長	様

	住所　養父市　

ふりがな　　（氏名は自署）

	氏名
連絡先電話　　　　　　　　　　（自宅・勤務先・携帯）

養父市やぶ暮らし住宅支援奨励金交付申請書

　養父市やぶ暮らし住宅支援奨励金の交付を受けたいので、養父市やぶ暮らし住宅支援奨励金交付要綱第８条の規定により関係書類を添えて申請します。　

	交付申請額		円	（奨励金合計⑥又は⑦）

養父市の住民となった日	　　　　年　　　月　　　日	
転入前の住所　※申請日に市内に転入してから３年以内の方のみ記入してください。		
同居に関すること	氏名	　生年月日及び年齢	申請者との続柄	Ｕ・Ｉターン者
※定住のため市内に転入し3年以内の者に〇をつけてください。	学生U・I
ターン者	備　　　考
（勤め先、学校名等）	
		．　　．　(　　歳)	本人				
		．　　．　(　　歳)					
		．　　．　(　　歳)					
		．　　．　(　　歳)					
		．　　．　(　　歳)					
		．　　．　(　　歳)					
		．　　．　(　　歳)					
	合計		Ｕ・Ｉターン者の総人数

　　　人(ｱ)	計

　　　人(ｲ)		
住宅に関すること	住宅の所在
（賃貸住宅等の場合は建物名称も記入してください）		兵庫県養父市　	
	
			（名称）　　		
	延床面積
（小数点第２位まで。共同住宅を除く）	１階	２階以上	計	うち居住部分面積（店舗等以外の部分）	
				㎡			㎡			㎡			㎡(ｳ) 	
	区分	□新築※注１　　　　□購入※注２　　　□増改築　　　□賃貸住宅等に入居	
	要件を満たした日	新築年月日（新築の場合）	売買契約日（購入の場合）	工事完了日（増改築の場合）	賃貸借契約日（入居の場合）	
		年　月　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
　（※注１）　建築日から５年以内の建売住宅を購入した場合を含みます。
　（※注２）　建築日から５年を超える建売住宅の購入を含みます。
(裏面)
1　奨励金　※申請する奨励金に☑をいれてください。
□新築奨励金	①奨励金額	延床面積(ウ)×3,000円　※　限度額400,000円、千円未満切り捨て	
		円	
□空き家購入
奨励金	取得金額	円	※空き家の取得費(土地の取得費含む。)は、200万円以上であること	
	②奨励金額	延床面積(ウ)×2,000円　※　限度額300,000円、千円未満切り捨て	
		円	
□増改築奨励金	増改築費	円(オ)	※増改築に要した費用は、500千円以上であること	
	③奨励金額	増改築費(エ)×1／10　※　限度額250,000円、千円未満切り捨て	
		円	
□民間賃貸住宅
入居奨励金	入居した日	　　　年　　月　　日入居	※賃貸借契約書に定められた「契約期間の始期」又は住民票に記載する「住所を定めた年月日」のどちらか遅い日	
	今回申請する期間
(過去に受けた期間)		　年　　月分から　　　年　　月分家賃　　箇月分(オ)		合計(オ)＋(カ)
※12箇月以内	
		(	　年　　月分から　　　年　　月分家賃　　箇月分(カ)	)	箇月	
	家賃の月額	円(キ) 	※家賃の月額(共益費、駐車場使用料等直接住宅の賃借料と認められないものを除く)が40千円以上であること。	
	④奨励金額	｛家賃の月額(キ)－40,000円｝※注3×(オ)の今回申請する月数　※千円未満切り捨て	
		円	
□U・Iターン
奨励金	居住する場所	□賃貸住宅
□賃貸住宅以外　　居住する人数　　　名 (カ)	
	⑤奨励金額	50,000円×1世帯　又は(カ)の数	
			
奨励金額合計
①＋②＋③＋④＋⑤＝⑥	⑥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
□空き家家財
処分等奨励金	⑦奨励金額	領収証の金額　　　　　　円 (キ) ×1／2　※限度額100,000千円、千円未満切り捨て	
		
円	
　(※注3)　家賃のうち月額40千円を超える部分の金額は、20千円を上限とします。