○養父市診療報酬明細書点検調査事務処理要領
平成25年4月1日
訓令第7号
(目的)
第1条 この訓令は、養父市国民健康保険事業における診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)の点検調査を的確に行うことにより、診療報酬の適正化を図るとともに、一層の財政の安定化に資することを目的とする。
(実施計画)
第2条 市長は、レセプト点検調査事務を効率的に行うため、必要な措置を講じるとともに適切な実施計画を策定する。
(1) 被保険者資格の点検 被保険者台帳等との照合により被保険者資格の有無等の点検を行う。
(2) 縦覧点検 同一被保険者ごと、又は当該被保険者の属する世帯ごとにレセプトをまとめて内容の点検を行う。
(3) 交通事故等第三者行為の把握 交通事故等の第三者行為によるレセプト請求を判別するため、整形外科を標ぼうする保険医療機関からのレセプトについてその内容点検を行うとともに、その他の保険医療機関、関係機関との連携を密にし、疑義のあるレセプトの把握に努めるものとする。
(4) 診療報酬請求点数の点検 レセプトの請求点数を点検し、必要なものについては検算を行うものとする。
(5) 多受診・頻回受診者の把握 同一傷病について、同一診療科目の複数の医療機関に同一月内に受診する「重複受診者」や同一傷病について同一月内に同一診療科目を多数回受診する「頻回受診者」の把握に努めるものする。
(レセプトの受付)
第4条 兵庫県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)から診療報酬請求書、診療報酬請求内訳書、レセプト等の送付があったときは、それぞれ照合するものとする。
2 前項の照合に不符合が生じた場合は、連合会に連絡し、必要な措置を講ずるものとする。
(レセプトの分類)
第5条 前条に掲げる処理が終了した場合は、レセプトを次により分類し内容を確認する。ただし、磁気媒体等の電子データによるレセプト(以下「電子レセプト」という。)による送付を受けたときは、この限りでない。
(1) 公費負担医療該当分
(2) 高額療養費該当分
(3) 第三者行為該当分
(4) その他
(レセプトの配列)
第6条 レセプトの点検調査に当たっては、被保険者証又は医療受給者証の記号番号順に配列し、点検調査を行うものとする。ただし、電子レセプトによる送付を受けたときは、この限りでない。
(1) 被保険者資格の点検 被保険者台帳等と照合し、次に該当するものを抽出すること。
ア 被保険者証又は医療受給者証の記号番号の記載がないもの
イ 被保険者証又は医療受給者証の記号番号の記載が誤っているもの
ウ 被保険者証又は医療受給者証の記号番号が他の保険者となっているもの
エ 生活保護法(昭和25年法律第144号)による保護を受けているもの
オ 被保険者資格の喪失後において受診しているもの
カ その他記載事項について錯誤等の疑いがあるもの
(2) 給付発生原因の点検 関係資料等と照合し、次のいずれかに該当する疑いのあるレセプトを抽出する。
ア 国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「法」という。)第60条に規定する自己の故意の犯罪行為等の給付制限に係るもの
イ 法第61条に規定する闘争、泥酔等の給付制限に係るもの
ウ 法第62条に規定する療養の指示に従わないときの給付制限に係るもの
エ 法第63条に規定する命令に従わないときの給付制限に係るもの
オ 法第64条に規定する第三者行為に係るもの
カ 法第65条に規定する不正利得の徴収に係るもの
キ その他業務上傷病等に係る不当利得等の疑いがあるもの
(3) 調剤報酬明細書との突合 調剤報酬明細書とレセプトを突合し、算定誤り等のあるものを抽出する。
(4) 診療報酬請求点数の点検 健康保険法(大正11年法律第70号)第76条第2項及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和57年法律第80号)第71条第1項の規定並びに診療報酬の算定方法(平成24年厚生労働省告示第79号)の規定に基づく、「使用薬剤の薬価(薬価基準)」等との照合に努め、診療報酬算定方法の誤り、点数に違算のあるものを抽出する。
(5) 縦覧点検 同一被保険者のレセプトを概ね3箇月以上まとめて点検し、請求の全部又は一部が重複しているもの等を抽出する。
(1) 被保険者資格関係 前条第1号により抽出したレセプトについては、必要なものについて所要の手続により、過誤調整扱い又は被保険者等からの返還扱いのいずれにするか明確にすること。
(2) 給付発生原因関係 前条第2号により抽出したレセプトについては、被保険者等に照合の上その事実関係を確認する。この場合において、第三者行為の疑いがあるものについては、被害者の届出を確認の上、損害賠償請求権の有無を明確にし、届出のないときは、世帯主等に照会を行い、その実態(事故発生の状況、加害者の状況、示談の状況等)を把握すること。
(事後処理)
第9条 前条による調査を終了した後の事故レセプトについては、次の区分に応じ処理するものとする。
(1) 過誤調整を行うもの
ア 事故が確認されたもので、その事由が保険医療機関の責に帰すべきものについては、連合会に対してレセプトを添付の上、過誤調整を行うこと。
イ 過誤調整を行うレセプトについては、必要に応じてその写しを保管し、処理経過を明確にすること。
(2) 再審査請求を行うもの
ア 再審査請求を行うことが適当と認められるものについては、連合会に対してレセプトを添付のうえ再度の考案(国民健康保険法施行規則(昭和33年厚生省令第53号)第30条)を求めること。
イ 再度の考案を求めるレセプトについては、必要に応じてその写しを保管し、処理経過を明確にすること。
(3) 被保険者等から返還させるもの 不当、不正の事由が被保険者又は被保険者であった者の責に帰すべきものについては、療養の給付費の返納(徴収)に関する事務を行うこと。
(4) 第三者行為等に係る求償事務を行うもの
ア 交通事故の場合 「健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて」(昭和43年10月12日保険発第106号)等により求償事務を行うこと。
イ 公害健康被害補償制度の場合 「国民健康保険法による給付と公害健康被害補償法による補償給付との調整について」(昭和50年12月22日保険発第116号)により求償事務を行うこと。
ウ その他の場合 加害者に対し、求償事務を行うこと。
(県に対する連絡)
第10条 点検調査の結果、特に保険医療機関について調査確認を要すると考えられる場合は、兵庫県国民健康保険担当課に連絡するものとする。
(資料の整備活用)
第11条 点検調査事務によって得た資料については、事業運営、被保険者教育等に活用できるよう整備しておくものとする。
(その他)
第12条 この訓令に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
附則
この訓令は、平成25年4月1日から施行する。