様式第5号(第8条関係)

下水道使用(開始・休止・再開・変更)届

年　　　月　　　日

　養父市長　様

使用者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　　
指定工事店名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、養父市下水道の使用を(開始・休止・再開・変更)しますので届け出ます。
使用の場所	養父市　　　　　　　　　　　　　　(行政区　　　　　　　　)	
使用年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　　日	
使用の内容	便所　・　雑排水　・　両方とも　・　その他(　　　)	
排水の区分	1　家庭排水　　2　営業用排水　　3　その他(　　　　)	
汚水の種類	水道汚水　・　井戸汚水　・　両方とも	
使用人数	人	メーター番号	　	
マスター番号	※	水栓番号	※	
摘要	　	
※欄は、市が記入。
(市記入欄)
確認年月日	年　　　月　　　日	　	
確認番号	第　　　　―　　　　号		
浄化センター名	　		
備考