様式第1号(第4条関係)

資源ごみ集団回収事業計画書

年　　月　　日　
実施団体名及び代表者名	団体名

代表者名

電話	
実施年月日	　	
回収対象区域	　	
回収予定品目	　	
回収業者名	　	

様式第2号(第6条関係)

資源ごみ集団回収事業助成金交付申請書

年　　月　　日　

　養父市長　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度において資源ごみ集団回収事業助成金の交付を受けたいので、養父市資源ごみ集団回収事業助成金交付要綱第6条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

　1　交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　円
　2　事業の内容
　　(1)　活動の参加人員　　　　・大人　　　人　　・子供　　　人
　　(2)　実施年月日及び時間　　・　　　　年　　月　　日(　　曜日)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　時　　分～　　　　時　　分)
　　(3)　実施の範囲　　　　　　・市内一円　・　　　　小学校区内　・　　　　区内
　　　　　　　　　　　　　　　 ・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　3　事業実績　＊太線内は記入不用です
回収品目	数量	回収単価	助成単価	助成金額	摘要	
　	　	円	円	円	　	
　	　	円	円	円	　	
　	　	円	円	円	　	
　	　	円	円	円	　	
　	　	円	円	円	　	
　	　	円	円	円	　	
　	　	円	円	円	　	
　	　	円	円	円	　	
計	円	　	
　4　添付書類
　　・回収業者が発行する清算書の写し

様式第4号(第8条関係)

資源ごみ集団回収事業助成金交付請求書

金　　　　　　　　　　円
　	ただし、　　　　年度資源ごみ集団回収事業助成金を上記のとおり請求します。	

　　　　　　　　　助成金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　既受領額　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　今回請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　＜根拠＞助成金交付決定通知　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号

年　　月　　日　

　養父市長　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　印　

　	振込先	金融機関名	　	
		支店名	支店　	
		口座番号	当座・普通　No.	
		口座名義人