様式第1号（第3条関係）

　　年　　　月　　　日　　

養父市高齢者等優待乗車証交付申請書

　養 父 市 長　様
申請者　住所　養父市　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　   氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記により高齢者等優待乗車証の交付を申請します。
住所	〒　　　　―
兵庫県養父市　　　　　　　　　　　　番地　　　　（行政区　　　　　　 ）
電話　　　　　　－　　　　　　　　 	
交付対象者	①	氏名	　	
		生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日生	
		性別	　男・女	
		区分	満65歳以上　 　　　障害者手帳所持者 　 　生活保護受給者 	
	②	氏名	　	
		生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日生	
		性別	　男・女	
		区分	満65歳以上 　　　　障害者手帳所持者 　　　生活保護受給者 	
	③	氏名	　	
		生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日生	
		性別	　男・女	
		区分	満65歳以上 　　　 障害者手帳所持者 　　　 生活保護受給者	
（注）性別欄及び区分欄は、該当するところを○で囲んでください。

※以下は記入しないでください。
整理欄	処理欄	交付方法	名簿確認	
	交付・未交付	郵送・手渡し	確認済・未確認	
（市記入欄）