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介護保険関連「申請書ダウンロード」

介護保険関連「申請書ダウンロード」

 介護保険の様式を、下部からダウンロードできます。


要介護認定・要支援認定申請書


  介護保険の利用を申請するときの用紙です。
要介護認定・要支援認定申請書 (PDFファイル 135KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書


 在宅で介護サービスを利用するときに必要な届出用紙です。
 担当ケアマネジャーが決まったら、その事業所を養父市に届出してください。また、事業所を変更するときも、養父市に届出してください。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDFファイル 65KB)



負担限度額認定申請書・同意書


  施設入所するとき、非課税世帯や資産の状況等の要件に該当する方が、食費・居住費の減免を受けるために認定証の交付を申請する書類です。
 対象施設は、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院で、長期入所または短期入所の方が対象となります。
(デイサービス、デイケアは対象となりませんのでご注意ください。)
 なお、平成27年8月から、申請時に預貯金等の資産を確認するための書類の添付が必要になっています。詳しくは下記リーフレット2ページ目の表をご覧ください。

(厚生労働省リーフレット)食費・部屋代の負担軽減の基準が変わります(PDFファイル、300KB)

負担限度額認定申請書(PDFファイル 75KB)

同意書 (PDFファイル 49KB)

住宅改修費支給申請書


 住宅改修に要した費用のうち、20万円を限度として、自己負担割合に応じて費用の7割から9割を、介護保険から支給を受けるための申請書類です。
 事前に市町村に申請し、完成後いったん改修費用の全額を利用者が負担し、保険給付分が後から支給されます。詳しくは、事前にケアマネジャーにご相談ください。
住宅改修支給申請書 (PDFファイル 132KB)

●受領委任払い制度を利用される方は、受領委任専用の申請書と委任状を提出ください。

住宅改修費支給申請書(受領委任払い用) (PDFファイル 132KB)受領委任払い委任状 (PDFファイル 58KB)


福祉用具購入費支給申請書


 1年間(4月~翌3月)に10万円を限度として、福祉用具購入に要した費用のうち自己負担割合に応じて7割から9割が、介護保険から支給されます。そのための申請用紙です。
 購入費の全額を利用者が負担し、保険給付分が後から支給されます。
福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル 88KB)
●受領委任払い制度を利用される方は、受領委任専用の申請書と委任状が必要です。
福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) (PDFファイル 86KB)
受領委任払い委任状 (PDFファイル 58KB)

情報提供申請書

 認定調査票・主治医意見書を請求するための申請用紙です。請求する際は、申請者に運転 免許証などの身分証明書を提示していただきます。事業所からの請求の場合は、居宅サービ ス届出の確認をして交付します。

再交付申請書


 介護保険の被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証等の再交付を申請する書類です。
 窓口にて申請していただき、身元確認を行ったあと、その場で再交付します。
再交付申請書 (PDFファイル 64KB)

障害者控除対象者認定申請書


 障害者手帳等の交付を受けていない方で、介護保険の要介護1から5の認定を受けている場合に、所得税・住民税の申告で障害者控除を受けるための証明書の発行を申請する書類です。
 ただし、要介護1から5の認定を受けていても、寝たきり又はこれに準ずる状態でない場合や、認知症による日常生活上の支障がない場合は、証明書の発行ができない場合があります。
 窓口で受け付け後、郵送にて4、5日以内に申請者あて発送します。
障害者控除対象者認定申請書(PDFファイル 39KB)

おむつ使用証明書・おむつ代医療費控除証明書


 疾病により、おおむね6か月以上寝たきり状態またはこれに準ずる状態である方で、治療のためにおむつの使用が必要と認められる場合は、所得税・住民税の申告でおむつ代を医療費として控除を受けることができます。

【おむつ代の医療費控除の申告が1年目の方】
 初めておむつ代を医療費控除として申告する方、または前年におむつ代を医療費控除として申告していない方は、医師が発行する「おむつ使用証明書」が必要です。
 証明書をかかりつけ医等に持参して作成を依頼してください(作成手数料が必要です)。また、医師が作成した証明書のコピーを介護保険課に提出してください。

おむつ使用証明書【1年目】(PDFファイル 52KB)

【おむつ代の医療費控除の申告が2年目以降の方】
 前年におむつ代を医療費控除として申告した方は、2年目以降は市が発行する証明書を提出して控除を受けることができます。
 「おむつ代医療費控除対象者確認申請書」を市に提出してください。要件を確認のうえ、証明書を郵送で4、5日以内に発送します(手数料は不要です)。

おむつ代医療費控除対象者確認申請書【2年目以降】(PDFファイル 46KB)



その他

基準収入額適用申請書 (PDFファイル 109KB)